.webp)
Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito mewanti-wanti rumah sakit untuk tidak nakal dan melakukan tindakan 'fraud'. Hal ini diungkapkan oleh Prihati di hadapan perwakilan rumah sakit-rumah sakit sebagai mitra baru dalam rangka penandatanganan komitmen pencegahan kecurangan.
Oleh karena itu, ia meminta pihak rumah sakit untuk menghindari bentuk penyimpangan-penyimpangan administrasi. Prihati menambahkan ia kerap mendapati laporan jika direktur rumah sakit meminta maaf karena 'kecolongan' terkait kejadian tersebut.
"Hindari sekali lagi varian-varian atau penyimpangan-penyimpangan administrasi dan menyebabkan dalam pemeriksaan-pemeriksaan ditemukan," ungkap Prihati di hadapan perwakilan rumah sakit di Kantor BPJS, Jakarta Pusat, Rabu (28/10/2026).
ADVERTISEMENT
SCROLL TO CONTINUE WITH CONTENT
"Beberapa contoh banyak, bahkan ada yang sudah masuk ke media massa. Di Gresik itu hanya diare ditambah dehidrasi berat masuk. Hanya sakit lemah ditambah penurunan kesadaran masuk ICU," sambungnya.
Oleh karena itu, ia mengimbau direktur rumah sakit untuk meningkatkan kewaspadaan dan mengawasi DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) di rumah sakit masing-masing. Ia meminta untuk setiap diagnosis yang dilakukan memiliki clinical pathway yang searah.
"Pastikan satu clinical pathway-nya. Siapa pun dokter, siapapun profesional pemberi asuhan itu melakukan hal yang sama sesuai dengan clinical pathway," sambungnya.
Adapun beberapa modus kecurangan yang sering ditemukan dapat berupa manipulasi diagnosis atau prosedur seperti diagnosis tak sesuai kondisi klinis, upcoding (diagnosis/prosedur lebih berat), hingga penambahan prosedur yang tak dilakukan.
Kemudian, penagihan pelayanan yang tak diberikan (phantom billing) seperti pasien tercatat rawat inap tapi tak dirawat, tindakan/prosedur ditagihkan namun tidak dilakukan, penggunaan identitas peserta tanpa layanan nyata.
Selanjutnya juga ada pelayanan atau tindakan tidak sesuai indikasi medis seperti pemeriksaan penunjang tak sesuai kebutuhan, tindakan invasif tanpa indikasi medis yang jelas, penggunaan obat/alat kesehatan tidak sesuai indikasi, serta bisa berupa manipulasi kelas perawatan atau dokumentasi pelayanan.
